Wir arbeiten mit Ihnen und für Sie

 

mit dem neuen Strukturmodell

die Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

 

Strukturierte Informationssammlung

 

Die Informationssammlung dient der Erhebung aller für die Pflege und Betreuung relevanten Daten. Alle weiteren Schritte leiten sich daraus ab.

 

Feld B: hier wird ungefiltert und im Originalton wiedergegeben, welche Wünsche und Bedarfe der Kunde für sich sieht. Mit den Fragestellungen aus dem Feld B kann das Anamnese-Gespräch sowohl eröffnet als auch beendet werden.

 

Ist der Kunde aufgrund kognitiver und körperlicher Einschränkungen dazu nicht in der Lage, können Angehörige oder Betreuer diese Einschätzung übernehmen.

 

Die wichtigsten Erkenntnisse aus Feld B können in der Grundbotschaft dargestellt werden.

 

Feld C1: hier wird die pflegefachliche Einschätzung und Beobachtungen zum Unterstützungsbedarf (Pflege und Betreuung), zu Ressourcen und möglichen Risiken dokumentiert. Pflegerelevante biografische Daten sowie Vorlieben, Abneigungen und Gewohnheiten werden miterfasst.

 

Das C1 Feld ist in 6 Themenfelder aufgeteilt, alle Themenfelder werden bearbeitet. Leitgedanken zu den einzelnen Themenfeldern können in DAN über den Info-Button abgerufen werden. Stimmen Pflegebedürftiger und Pflegefachkraft bei der Einschätzung von Risiken nicht überein, so ist dies zu vermerken, ebenso die diesbezügliche Vereinbarung.

 

Feld C2 (Risikomatrix)

 

Hier wird durch ein Ankreuzverfahren eine erste pflegefachliche Einschätzung zu folgenden Risiken vorgenommen (= Initialassessment):

 

·        Dekubitus

 

·        Sturz

 

·        Inkontinenz

 

·        Schmerz

 

·        Ernährung

 

·        Sonstiges (Kontraktur)

 

(Andere Risiken wie Thrombose, Pneumonie, Soor- und Parotitis etc. sind – falls vorliegend – im C1 Feld zu thematisieren).

 

Jedes Risiko wird im Kontext eines Themenfeldes bewertet und entsprechend angekreuzt.

 

Die Dokumentation in der Risikomatrix muss mit den Informationen in den Themenfeldern übereinstimmen. Hier ist im Feld Beratung eine bereits ausgeführte Beratung zu dokumentieren.

 

Wird bei dem jeweiligen Risiko „ja“ angekreuzt, muss danach immer entschieden werden, ob die Einschätzung für die Maßnahmenplanung eindeutig ist, oder ob es einer weiteren Einschätzung bedarf. Dies ist in der Spalte „weitere Einschätzung notwendig“ entsprechend zu dokumentieren.

 

 

 

Eine weitere Einschätzung kann bedeuten:

 

·        Durchführung eines Differenzialassessments

 

·        Bei den Assessments auf Vollständigkeit achten. Assessments durch Setzen der roten Ampel abschließen.

 

·        Hinzuziehen von Expertenwissen (z.B. pflegerischer Schmerzexperte)

 

·        Weitere Beobachtung des Kunden hinsichtlich des Risikos für eine begrenzte Zeit.

 

·        Dies ist als Maßnahme zu planen und mit einem kurzfristigen Evaluationsdatum zu versehen.

 

Unter Kontinenz ist das Kontinenzprofil und unter Ernährung die Kostform auszuwählen.

 

Kompensierte Risiken:

 

Ist ein Risiko durch Hilfsmittel oder durch Ressourcen/Fähigkeiten des Kunden kompensiert, so ist das Risiko mit „nein“ zu bewerten. (z.B. kompensiertes Sturzrisiko durch sichere Nutzung eines Rollators, Schmerzfreiheit durch gute Einstellung mit Schmerzmitteln)

 

Unter C1 muss dann dokumentiert sein, wodurch das Risiko kompensiert ist.

 

Liegt ein entsprechendes Risiko vor, so wird die PDL darüber informiert.

 

Zum Abschluss der SIS sind alle Felder zu überprüfen, inwieweit die Informationen in den einzelnen Feldern fachlich richtig, vollständig und widerspruchsfrei erfasst worden sind.

 

Maßnahmenplanung

 

Die Maßnahmenplanung erfolgt auf der Basis der Informationen der SIS.

 

Je nach Einzelfall wird handlungsleitend festgelegt:

 

·        Regelmäßig wiederkehrende Maßnahmen der Pflege und Betreuung

 

·        Liegt ein Pflegestandard für eine pflegerische Maßnahme vor, so erfolgt die

              Maßnahme gemäß dieses Standards, ohne dass dies explizit in der Maßnahme

             beschrieben werden muss. Soll eine Maßnahme abweichend vom Standard erfolgen,

             so ist dies in der Planung mit Begründung zu beschreiben

 

·        Zusätzliche Angebote nach § 87 b

 

·        Prophylaktische Maßnahmen

 

·        Zeitlich befristete Beobachtungen zur besseren Risikoeinschätzung

 

·        Darstellung individueller Wünsche und Vorliegen, Rituale

 

·        Maßnahmen der Diagnostik und Therapie (Behandlungspflege)

 

Die Maßnahmenplanung erfolgt zielorientiert, die Ziele müssen aber nicht verschriftlicht werden.

 

Durchführung der Pflege

 

Gemäß Maßnahmenplanung, Pflegestandards und aktueller Situation.

 

Dabei gezielte Beobachtung des Kunden und Dokumentation von Beobachtungen und tagesaktuellen Ereignissen unter  Berichte.

 

Konnte eine Maßnahme nicht wie geplant durchgeführt werden, so ist dazu ein Abweichungsbericht zu schreiben.

 

Einzelleistungsnachweise müssen erfolgen bei:

 

·        Leistungen der Behandlungspflege

 

·        Zusätzliche Angebote nach § 87b (bzw. 45b SGB XI)

 

·        Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko

 

·        Ggf. bei individuell festgelegten Maßnehmen des Risikomanagements

                z.B. Ess- und Trinkprotokolle, Schmerzprotokoll, ectr.

 

·        (nur ambulant: Leistungen für grundpflegerische Versorgung)

 

Evaluation

 

Maßnahmen werden evaluiert:

 

·        bei Ablauf von eng befristeten Zeiträumen zur weiteren Risikobeobachtung

 

·        bei verändertem Pflegezustand

 

·        z.B. nach Krankenhausaufenthalt

 

·        bei mehrfachen Abweichungen von der Maßnahmenplanung

 

·        bei akuten Situationen, z.B. nach Sturz, Entwicklung eines Dekubitus….

 

·        Bei stabilen Pflegesituationen, d.h. ohne Abweichungsberichte: nach 6 Monaten

 

Das Evaluationsergebnis ist zu dokumentieren und ggf. die Maßnahmenplanung anzupassen.

 

Bei gravierenden Änderungen der Situation der pflegebedürftigen Person wird die Strukturierte Informationssammlung (SIS) entweder komplett neu ausgefüllt oder nur einzelne Themenfelder (=Folgegespräch).

 

Die Maßnahmenplanung wird entsprechend angepasst.

 

Zusatzinformationen:

 

Die Steuerung des Pflegeprozesses ist Aufgabe der Bezugspersonenpflegefachkraft.

 

Ziel/Zweck

 

·        Zufriedenheit des Kunden

 

·        Individuelle und bedarfsgerechte Pflege des Kunden

 

·        Gleiche Pflegeleistungen (auch bei unterschiedlichen Mitarbeitenden) je Kunde

 

·        Gleicher Informationsstand bei allen beteiligten Mitarbeitenden

 

·        Transparenz der Arbeit:

 

Detaillierte Beschreibung